Artikel in vakblad ‘Logopedie’

In het vakblad Logopedie is het artikel over het wetenschappelijk onderzoek bij “Doe Mee met Schildpad & Aap” gepubliceerd, dit artikel is natuurlijk ook hier te lezen!

In Nederland is er de laatste jaren steeds meer aandacht voor het taalgebruik van
kinderen, ook wel pragmatiek genoemd. Deze aandacht heeft zich voornamelijk gericht op het onderzoeken van de pragmatische vaardigheden van een kind. Voorbeelden hiervan zijn de Nijmeegse Pragmatiek Test (NPT, Embrechts, Mugge & van
Bon, 2005), de vertaling van de Renfrewschalen (RTNA, Van den Heuvel, Jansonius
Borger & Ketelaar, 2014), The Children’s Communication Checklist (CCC-2-NL,
Geurts, 2007) en de Lijsten voor Evaluatie van Pragmatische Vaardigheden (EPV’s,
Cocquyt & Zink, 2010).

De hoeveelheid logopedisch behandelmateriaal is echter beperkt. Een logopedist moet het
op zo’n moment vaak doen met een creatieve geest, om de stoornis in de pragmatiek te behandelen. Er is al helemaal weinig evidentie te vinden over welke therapie nu het meeste effect heeft.

Om te kijken naar parameters van de pragmatiek wordt het model van Roth en Spekman (Roth en Spekman, 1984) gebruikt. Dit model is al veelvuldig gebruikt bij het tot stand komen van de diagnostische middelen (bijvoorbeeld NPT). In het model van Roth en Spekman (1984) wordt onderscheid gemaakt tussen drie parameters, namelijk ‘communicatieve intenties’, ‘organisatie van een gesprek’ en ‘presuppositie’. Wanneer dit model als uitgangspunt wordt genomen, kan er op
de parameter ‘communicatieve intenties’ wel wat evidentie worden gevonden voor behandeling. Een voorbeeld hiervan is Pivotal Response Treatment (PRT, Koegel, 2000), waarbij wordt getracht kinderen met een autisme spectrum stoornis (ASS) te motiveren tot het initiëren van communicatie. Deze methode wordt steeds vaker ook in Nederland gebruikt. Daarnaast zijn er publicaties verschenen die worden gebruikt om deze parameter te oefenen (van den Dungen & den Boon,
2001; Kingma – van den Hoogen, 2010). Ook voor de parameter ‘organisatie van een gesprek’ zijn oefeningen beschreven (Manders, 1996), maar hier is nog geen evidentie over te vinden. De parameter ‘presuppositie’ heeft vooral een link met de Theory of Mind (ToM)
trainingen. Hier is door Steerneman (2004) onderzoek naar gedaan, maar er is nog weinig evidentie te vinden bij grote groepen kinderen. Wel is er een artikel verschenen van Begeer et al. (2011) waarin is aangegeven dat de ToM training geen effect heeft op het beter functioneren in het dagelijks leven.
Naast de parameters uit het model van Roth en Spekman (1984) worden ook intra-persoonlijke functies en verhaalopbouw (narratieve vaardigheden) genoemd als onderdeel van de pragmatiek (Embrechts, Mugge & van Bon, 2005). Tot de intra-persoonlijke functies behoren taalspelletjes, woordspelletjes, taalgebruik ten behoeve van het denken en taalgebruik ten behoeve van het reguleren van het eigen gedrag. Uit ervaring blijkt dat deze onderdelen echter nauwelijks onderdeel zijn van de pragmatische therapie. De narratieve vaardigheden worden wel door logopedisten behandeld. Hierbij gebruikt de logopedist scripts (van den Dungen, 2007) en de welbekende logische reeksen. Daarbij wordt een kind ondersteund door het gebruik van kaartjes (wie, wat, waar)
om een verhaal te structureren. Maar ook hier is geen evidentie over te vinden. In de literatuur
wordt wel beschreven dat interactief voorlezen een rol speelt (Mol, 2010). Dit voorlezen wordt gezien als taak van de ouders. Hierbij instrueert de logopedist de ouders in de therapie op welke manier zij het interactief voorlezen kunnen inzetten. Dit wordt voornamelijk als preventief middel ingezet. TOLK 2 (VerheijdenLels, 2011) kan hier een rol in spelen. Voor sommige ouders is het echter lastig om dit op een juiste manier te doen en zij hebben daarbij begeleiding nodig. Verhaalopbouw wordt gedefinieerd als een thematische structuur van opeenvolgende gebeurtenissen (Blankestijn & Scheper, 1995). In elk verhaal worden drie elementen herkend, namelijk de oriëntatie, de complicatie en de evaluatie (ook wel de inleiding, de kern en het slot genoemd). Tijdens de oriëntatie worden de tijd en de plaats van de gebeurtenissen genoemd en worden de hoofdpersonen geïntroduceerd. Tijdens de complicatie wordt het probleem of het conflict uiteengezet. Ten slotte wordt tijdens de evaluatie de clou beschreven, de oplossing voor het probleem of conflict (Gillis & Schaerlaekens, 2000).

Ontwikkeling van de verhaal- opbouw
De eerste verhalen van kinderen missen nog een logische opbouw en tijdsverbanden (Naremore, Densmore & Harman, 1995). Driejarige kinderen benoemen met ondersteuning van de ouders één structureel element van een verhaal, meestal de complicatie (UmikerSebeok, 1979). Dit zorgt ervoor dat het verhaal beknopt en nog niet goed te begrijpen is. Een kind van vier jaar is al verder ontwikkeld en gebruikt een introductie, een complicatie en een persoons-, plaats- of tijdsaanduiding.
Al gebeurt dit op deze leeftijd nog niet consequent. Uit onderzoek blijkt dat 16,7% van de vierjarigen een aanduiding van een oriëntatie geeft in zowel het navertellen van een sprookje als het vertellen van een persoonlijke ervaring (Roeyers, 1990). Voor vijfjarige kinderen ligt dit percentage hoger en voor zesjarige kinderen is dit 80% (Embrechts, Mugge & Van Bon, 2005). Zesjarigen kunnen verhalen niet alleen navertellen, maar construeren deze aan de hand van prenten, uit het geheugen of gebruiken de eigen fantasie (Gillis & Schaerlaekens, 2000).

Aanleiding van de effectstudie
Vanwege het relatieve gebrek aan behandelmateriaal voor narratieve vaardigheden hebben Loes van den Berk-Daemen en Laura Langens (oud-studenten logopedie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen) in 2009-2010 een Verhalen oefenboek ontwikkeld. Sanne Diepeveen heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van het Verhalen oefenboek, genaamd ‘Doe mee met Schildpad en Aap’.
Hiermee kan een vijf- of zesjarig kind zijn narratieve vaardigheden ontwikkelen, met name
in de oriëntatie en de complicatie. Er is gekozen om met een aantal onderdelen te beginnen aansluitend bij de ontwikkeling van het vertellen van verhalen. Later worden wellicht nog andere prentenboeken ontwikkeld met de overige vertelvaardigheden.


Het Verhalen oefenboek
In 1987 beschreven Schaerlaekens & Gillis al dat een kind de temporele ordening ontdekt
door gebruik te maken van prentenboeken. Daarnaast leert het kind dat er een tijdsopvolging is en dat je hierover kunt vertellen. Om deze reden is er gekozen voor het gebruik van een prentenboek. Daarnaast zijn de meeste ouders/verzorgers en kinderen al bekend met een prentenboek. Het prentenboek wordt door de therapeut of door de ouder/verzorger doorgenomen met
het kind. Het boek bestaat uit vijf verhalen met avonturen van Schildpad en Aap. Elk verhaal behandelt één van de volgende vaardigheden: Structuur van het verhaal, Oriëntatie
van persoon, Oriëntatie van plaats en Oriëntatie van tijd. De vaardigheid ‘Structuur van het verhaal’ is
erg belangrijk voor het begrijpen van een verhaal. Hierdoor wordt de rest van het verhaal
beter begrepen. Daarom is er gekozen om deze vaardigheid twee maal aan te bieden, om zo extra te oefenen. De volgorde waarin deze narratieve vaardigheden worden behandeld, correspondeert met de volgorde waarin deze vaardigheden normaliter worden verworven (zie Embrechts, Mugge & Van Bon, 2005). Er zijn drie figuren te vinden in het prentenboek. Schildpad en Aap zijn de hoofdfiguren
en de derde rol is weggelegd voor de wijze Worm. Deze laatste heeft als doel het kind
vragen te stellen en opdrachten te geven. Worm is naast het verhaal weergegeven. De opdrachten variëren van logische reeksen tot actieve opdrachten, zoals verstoppertje spelen. De ouder of therapeut voert samen met het kind de opdrachten uit. Elk verhaal bevat een begin, midden en eind,
weergegeven met gekleurde blokjes in de linkerbovenhoek (zie afbeelding 1). De ouder wordt hierover aan het begin van het prentenboek geïnstrueerd. Wanneer kleuren altijd voor dezelfde betekenis worden gebruikt, geeft dit houvast voor het kind (Peerlings, 2006). Daarnaast krijgen de kinderen door de visuele ondersteuning van opeenvolgende gebeurtenissen meer oog voor de structuur in verhalen (Van den Dungen & Verboog, 1998). De afbeeldingen geven daarom alleen de
hoofdmomenten uit het verhaal weer. Per behandeling wordt er één verhaal aangeboden. Hierdoor kan het kind de aandacht beter vasthouden. Elk verhaal zal ongeveer vijftien minuten duren, inclusief de vragen en opdrachten van Worm.

Effectstudie
Met de ontwikkeling van het Verhalen oefenboek drong zich de vraag op of het prentenboek daadwerkelijk invloed heeft op de narratieve vaardigheden. Loes van den Berk-Daemen en Laura Langens maakten in het studiejaar 2010-2011 een opzet voor een kleinschalige effectstudie. Joost de Beer en Sanne Diepeveen hebben als respectievelijk begeleider en opdrachtgever aan de uitvoering ervan bijgedragen. De onderzoeksvraag van deze effectstudie luidt: ‘Heeft het Verhalen oefenboek ‘Doe mee met Schildpad en Aap’ effect op de narratieve vaardigheden van kinderen met een ontwikkelingsleeftijd van vier tot en met zes jaar met een stoornis in de narratieve vaardigheden?’

Conclusie

Uit de resultaten van dit onderzoek wordt geconcludeerd dat de narratieve vaardigheden
van de kinderen verbeterd zijn. Dit blijkt geen gevolg te zijn van een natuurlijke groei. Ook blijkt er geen groei te zijn bij de kinderen die een bepaalde periode niet zijn behandeld. Wanneer deze groep daarna wel een behandeling krijgt met het prentenboek, blijkt dat deze groep vooruitgaat. Het maakt uiteindelijk niet uit of een kind een aantal weken achter elkaar de behandeling krijgt of dat er tussen de behandelingen een week rust zit. Er is geen verschil te zien in vooruitgang tussen jongens en meisjes. Ook is er geen verschil te zien tussen kinderen die afkomstig zijn van verschillende SBO-scholen, uit de verschillende leeftijdsgroepen en met of zonder autisme.


Discussie
Uit deze kleinschalige effectstudie blijkt dat een behandeling met het Verhalen oefenboek leidt tot verbetering van de narratieve vaardigheden bij kinderen in de leeftijd van 4;0 tot en met 6;0 jaar. Om die vooruitgang vast te stellen, is de NPT (Embrechts, Mugge & Van Bon,
2005) gebruikt. De test schrijft voor dat de interval tussen verschillende afnames minstens
zes maanden moet bedragen. Dit was bij dit onderzoek niet mogelijk, in verband met de afstudeerperiode van vijf maanden. Zodoende is het mogelijk dat geheugen een rol heeft gespeeld. Toch is het niet waarschijnlijk dat er een leereffect is opgetreden. Er is namelijk geen feedback gegeven op de juistheid of onjuistheid van de gegeven antwoorden. De NPT is bij een aantal kinderen niet in één keer afgenomen, maar heeft twee behandelingen geduurd. Dit in verband met de duur van de test. Daarnaast is er voor gekozen om vanaf meetmoment B een gedeelte van de
test te laten vervallen. Zo is alleen het onderdeel ‘Verhaalopbouw’ afgenomen en gescoord, omdat dit meet wat in het prentenboek wordt geoefend. Dit heeft echter geen invloed op de verkregen resultaten. De drie onderdelen worden apart van elkaar berekend en elk onderdeel krijgt een eigen citoscore als resultaat. Voor de start van het onderzoek is gekeken naar de vergelijkbaarheid van de groepen op een aantal variabelen. Op de variabelen TBQ bleek er een significant verschil te zijn tussen de experimentele en de controle groep. Bij nadere beschouwing van de TBQ-scores
wordt dit verschil veroorzaakt door een kind uit de controle groep (zie tabel 2). Dit kind heeft een hoge score behaald in vergelijking met de andere kinderen. Of dit veroorzaakt wordt door een fout in de afname of in de score is niet meer te achterhalen. De auteurs denken echter dat dit verschil geen invloed heeft gehad op het onderhavige onderzoek, omdat deze studie zich met name richt op de productie, terwijl hier sprake is van een begripscomponent. In dit onderzoek is een groep kinderen opgenomen met ASS. Uit onderzoek blijkt dat de ontwikkeling van de narratieve vaardigheden
van kinderen met een ASS moeizamer verloopt (Frith, 2009). Uit onderhavig onderzoek blijkt echter dat de aanwezigheid van een ASS geen invloed heeft op de vooruitgang. Dit kan veroorzaakt worden door het geringe aantal proefpersonen. Er zijn drie kinderen met een ASS en tien kinderen zonder een ASS geworven. Ook het geslacht heeft invloed op de taalontwikkeling: bij jongens neigt de taalontwikkeling langzamer te verlopen dan bij meisjes en bovendien, wanneer taalstoornissen optreden, komen deze drie keer zo vaak voor bij jongens als bij meisjes (Goorhuis-Brouwer, 2010). Uit de resultaten van het onderzoek blijkt echter dat dit geen significant verschil oplevert bij de behandeling. Dit kan veroorzaakt worden door de scheve verhouding tussen jongens en meisjes: twee meisjes ten opzichte van elf jongens. Achteraf was het logischer geweest wanneer Experimentele groep 2 en de Controlegroep samen waren gevoegd, zodat het aantal personen in de controlegroep groter was geweest. Dit was echter organisatorisch niet mogelijk. De geletterdheid van de ouders, de stijl van opvoeden en het karakter van het kind speelt ook mee in het verwerven van narratieve vaardigheden. Deze factoren zijn echter niet meegenomen in deze effectstudie, om de hoeveelheid variabelen hanteerbaar te houden. In de uitvoering van het onderzoek is geprobeerd om de omstandigheden waaronder het onderzoek is uitgevoerd, zoveel mogelijk hetzelfde te laten zijn. Beide onderzoekers zijn aanwezig geweest tijdens de behandelingen en de testsituaties. De onderzoekers hadden echter niet de zekerheid dat zij elke week in dezelfde ruimte behandelden. Ook was de omgeving niet altijd prikkelarm en hebben er gebeurtenissen plaatsgevonden die invloed
kunnen hebben gehad op de metingen. Denk hierbij aan de verjaardag van een leerkracht en leerlingen, Sinterklaas, Kerstmis en de vakanties. Daarnaast is bij één van de proefpersonen een familielid gestorven. In hoeverre deze gebeurtenissen de uitslagen van de metingen hebben beïnvloed, is echter moeilijk na te gaan.

Aanbevelingen
De onderzoekers zijn zich ervan bewust dat een onderzoeksgroep van dertien personen te klein is om daaruit verstrekkende conclusies te trekken. Daarvoor moet een grotere onderzoeksgroep worden samengesteld. Met een grotere omvang neemt ook de kans toe op een evenwichtigere verdeling van verschillende beïnvloedende variabelen, zoals geslacht, leeftijd, aanwezigheid van comorbiditeit en IQ. Daarnaast pleiten de auteurs voor het betrekken van factoren als geletterdheid
van de ouders, stijl van opvoeden en het karakter van het kind in het onderzoek. Daarnaast wordt aanbevolen om een interval van 6 maanden tussen de meetmomenten in te bouwen Op deze manier wordt beter recht gedaan aan de daadwerkelijke effecten van het Verhalen oefenboek op de narratieve vaardigheden van kinderen.

Auteurs
Loes van den Berk-Daemen is logopedist.
Laura Langens is logopedist.
Joost de Beer is hoofddocent aan de opleiding logopedie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en lid van de kenniskring bij het lectoraat Arbeid en Gezondheid.
Sanne Diepeveen is docent aan de opleiding logopedie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en was lid van de kenniskring bij het lectoraat Levensloopbegeleiding
bij Autisme, sanne.diepeveen@han.nl

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.